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保険給付の内容

医療機関で診療を受けるとき

北建国保の被保険者のみなさんが、病気やケガをして保険医療機関などで受診するとき、保険証を提出すると(70歳~74歳までの方は高齢受給者証と一緒に提出)、保険給付を受けることができ、窓口では費用の一部を負担することで済みます。

一部負担金

保険証等を提出して診療を受けたとき、医療機関等の窓口では、費用の一部を支払わなければなりません。これを「一部負担金」といいます。

区分 一部負担金の割合 保険給付
6歳までの未就学児童 2割 8割
小学生〜69歳 3割 7割
高齢受給者 2割
(現役並みの所得の方は3割負担)
8割(7割)

高齢受給者の一部負担金

70歳~74歳までの被保険者の方の一部負担金は、所得・収入に応じてその割合が異なります。一部負担金の割合が記載された高齢受給者証が交付されますので、保険証と一緒に医療機関等の窓口に提出してください。

被保険者が70歳に到達したり、新たに加入したりするときは、「証」を交付するにあたって、所得判定のため所得課税証明書が必要になります。

なお、所得課税証明書は、個人番号の提供を受け、市町村との情報連携により所得・課税証明書等の記載事項を確認することができる方は、提出を省略することができます。

医療費が高額になったとき

窓口の支払が高額になったとき

「限度額適用認定証」の交付

月の初日から末日までに、医療機関などの窓口で支払った一部負担金の合計額が高額になったとき、一定額(自己負担限度額)を超えた額を後日支給しますが、あらかじめ北建国保から「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関等の窓口に提出した場合は、窓口での支払いは自己負担限度額までの支払いとなります。

  • 医療機関等での支払いが高額になる
    入院・通院中の方も利用できます。限度額適用認定証は申請のあった月の初日から適用になります。
  • 北建国保に申請書を提出
    限度額適用認定申請書に北建国保に加入している世帯全員の所得課税証明書を添付して、申請してください。なお、個人番号の提供を受け、市町村との情報連携により所得・課税証明書を確認することができる方は、提出を省略することができます。世帯の所得に応じた限度額適用認定証が交付されます。
  • 医療機関等の窓口に提出
    医療機関等の窓口に保険証と一緒に限度額適用認定証を提出してください。一部負担金が高額になっても、窓口での支払は限度額を超えることはありません。

≪自己負担限度額≫

[  ]内は当月を含む直近12カ月以内の4回目以降の限度額

70歳未満
所得区分 所得要件(世帯全員の合計額) 自己負担限度額 適用区分
上位
所得者
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

[ 140,100円 ]

旧ただし書所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

[ 93,000円 ]

一般 旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

[ 44,400円 ]

旧ただし書所得
210万円以下
57,600円

[ 44,400円 ]

低所得者 住民税非課税世帯 35,400円

[ 24,600円 ]

70歳以上
区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 入院(個人ごと/70歳以上の世帯合算)
現役並み
所得者
3割負担
課税所得額
690万円以上

252,600円 +(総医療費-842,000円)×1% [ 140,100円 ]

課税所得額
380万円以上

167,400円 +(総医療費-558,000円)×1% [ 93,000円 ]

課税所得額
145万円以上

80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% [ 44,400円 ]

一般※1
2割負担
18,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円
[ 44,400円 ]
低所得者※2
2割負担
(市町村民税非課税世帯)
8,000円 24,600円
15,000円
  • ※1 現役並み所得者、低所得者のいずれにも該当しない方
  • ※2 低所得者Ⅱは、市町村民税非課税世帯の方。低所得者Ⅰは市町村民税非課税世帯の方で各所得がいずれも0円の方となります。

窓口で高額な医療費を支払ったとき

高額療養費の申請

医療機関等の窓口に限度額適用認定証を提出できなかったときや、いくつかの医療機関等を受診されたときなどは、高額療養費支給申請により、自己負担限度額を超えた額を支給します。

高額長期疾病の治療を受けているとき

特定疾病療養受療証の交付

疾病の中には、著しく高額な治療を長期間(ほとんど一生の間)にわたって継続しなければならない場合があり、医療費の負担が非常に高額となってしまいます。

厚生労働大臣が指定する特定疾病(高額長期疾病)を治療する被保険者には、申請により、特定疾病療養受療証を交付します。特定疾病療養受療証を保険証と一緒に医療機関等の窓口に提出することで、窓口での支払い額が1万円または2万円に軽減されます。

厚生労働大臣が指定する特定疾病及び自己負担限度額

治療方法と疾病名 70歳未満 70歳以上
人工透析を受けている
慢性腎不全
上位所得者 20,000円 10,000円
一般・非課税 10,000円
血漿分画製剤を投与している
先天性血液凝固第Ⅷ因子障害
又は第Ⅸ因子障害(血友病)
10,000円
抗ウイルス剤を投与している
後先天性免疫不全症候群

入院したとき

食事代の負担を軽減したいとき

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付

医療機関で入院療養したときに要する費用は、医療費の他に食事療養にかかる費用があります。

[食事療養費標準負担額]

  対象日数 食事療養費標準負担額
70歳未満 70歳以上
課税世帯 全日 460円 460円
非課税世帯 90日まで
(過去12ヵ月の入院日数)
210円 210円
(低所得者Ⅱ)
91日目から
(過去12ヵ月の入院日数)
160円 160円
(低所得者Ⅱ)
全日 100円
(低所得者Ⅰ)
  • ※70歳以上で低所得者Ⅱは、市町村民税非課税世帯の方。低所得者Ⅰは、市町村民税非課税世帯で各所得がいずれも0円の方となります。

給付を受けるとき

保険証の提出ができなかったとき

療養費(診療費)の申請

保険証を持ち合わせていないときの急病やケガなど、緊急やむを得ない理由で医療機関等を受診した場合は、いったん医療費の全額を支払い、申請により後日保険給付額が支給されます。

補装具を作ったとき

療養費(補装具)の申請

医師が治療上必要と認めて、治療用装具(補装具・弾性着衣・小児弱視の眼鏡等)を作った代金もいったん全額を支払い、申請により後日保険給付額が支給されます。

はり、灸、マッサージなどの治療を受けたとき

療養費(はり、灸、マッサージ)の申請

医師の同意があったときに限り、はり・灸・あんま・マッサージにかかる場合、保険証を提出し、療養費の受け取りを施術者に委任することにより、一部負担金に相当する額の支払いで、施術を受けることができます。

こどもが生まれたとき

出産育児一時金の申請(直接支払い制度を利用しない又は差額支給がある)

被保険者が出産した時は、一児につき50万円の出産育児一時金を支給します。妊娠4カ月(満12週)を超える出産であれば、死産、流産いずれを問わずすべての出産が支給の対象になります。
ただし、産科医療補償制度の対象とならない出産の場合は、一児につき48万8千円となります。

  • ※被用者保険に本人として1年以上加入していた方が、北建国保に加入後6ヵ月以内に出産したときは、被用者保険へ出産育児一時金を申請することができます。

医療機関等直接支払制度

被保険者の出産費用の負担を軽減するため、北建国保が直接医療機関等に出産育児一時金を支払うことができる制度です。出産費用が出産育児一時金に満たなかった場合は、後日出産育児一時金を申請することで、差額が支給されます。

医療機関等直接支払制度の利用手続きは医療機関等でおこないますので、詳しくは出産を予定している医療機関等にお問い合わせください。

  • ※出産費用が出産育児一時金を超える場合は、その差額を窓口でお支払いいただきます。

組合員が出産のため仕事を休んだとき

出産手当金の申請

組合員が出産したとき、出産前後60日以内において、労務に服さなかった期間、出産手当金が支給されます。
日額4,000円

被保険者が亡くなったとき

葬祭費の申請

被保険者が死亡したときは、その葬祭を行った方へ葬祭費を支給します。
組合員40,000円
家 族20,000円

  • ※葬祭費の支給対象とならない場合
    交通事故、ケンカ等の第三者の行為により死亡し、加害者から損害賠償等が受けられる場合。

組合員が入院・通院したとき

傷病手当金の申請

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